Para las pacientes con endometriosis que desean quedar embarazadas en el futuro, la cirugía implica un equilibrio importante: tratar la enfermedad y, al mismo tiempo, preservar la anatomía reproductiva sana siempre que sea posible.
Una consideración importante es la formación de adherencias posoperatorias. Estas son bandas de tejido similar al tejido cicatricial que pueden desarrollarse a medida que los tejidos cicatrizan después de la cirugía. En la pelvis, las adherencias pueden hacer que estructuras que normalmente están separadas, como los ovarios, las trompas de Falopio, el útero, el intestino o la pared lateral de la pelvis, queden adheridas entre sí.
Cuando la fertilidad es una prioridad, reducir las adherencias alrededor de los ovarios y las trompas de Falopio puede ser especialmente importante.
¿Por qué pueden ser importantes las adherencias para la fertilidad?
La anatomía pélvica normal desempeña un papel importante en la concepción natural.
Después de que un óvulo es liberado por un ovario, la trompa de Falopio cercana debe poder captarlo. Las adherencias significativas pueden alterar esta relación al desplazar, traccionar o fijar el ovario y la trompa de Falopio en posiciones anormales.
La endometriosis en sí misma puede causar inflamación, fibrosis y adherencias. En los casos más avanzados, los ovarios, el útero, el intestino y otras estructuras pueden estar adheridos entre sí incluso antes de la cirugía.
La cirugía puede separar estas adherencias y restaurar la anatomía cuando sea posible. Sin embargo, la cirugía también crea superficies en proceso de cicatrización, lo que significa que pueden desarrollarse nuevas adherencias posteriormente.
¿Qué es una barrera antiadherente?
Una barrera antiadherente es un material que se utiliza durante la cirugía para separar temporalmente determinadas superficies de tejido mientras cicatrizan.
El principio es sencillo: mantener separadas dos superficies lesionadas durante el período inicial de cicatrización puede reducir la probabilidad de que se forme una adherencia entre ellas.
En la cirugía ginecológica pueden utilizarse varios tipos de productos para reducir las adherencias.
Películas o membranas
Se pueden colocar láminas delgadas entre las superficies de tejido en proceso de cicatrización. Algunas están diseñadas para ser absorbidas gradualmente por el organismo.
Geles
Ciertos geles pueden aplicarse en las áreas quirúrgicas para crear una capa física temporal entre los tejidos.
Barreras a base de líquidos
También se han utilizado productos a base de líquidos en la cirugía pélvica con el objetivo de reducir el contacto entre las superficies en proceso de cicatrización.
La elección del producto adecuado, si corresponde utilizar alguno, depende del tipo de cirugía, los hallazgos quirúrgicos, las indicaciones del producto y el criterio del cirujano.
¿Dónde se colocan las barreras antiadherentes?
Las barreras antiadherentes generalmente están diseñadas para separar las superficies lesionadas de otros tejidos, en lugar de simplemente recubrir todos los órganos pélvicos.
Por ejemplo, si un ovario ha sido separado quirúrgicamente del tejido circundante, en algunos casos puede colocarse una barrera entre las superficies en proceso de cicatrización para reducir el contacto directo durante la recuperación.
Por lo tanto, la colocación varía según la anatomía de la paciente y las áreas tratadas durante la cirugía. Las barreras antiadherentes no están necesariamente diseñadas como una única cobertura amplia para el útero, los ovarios y las trompas de Falopio.
¿Pueden las barreras antiadherentes ayudar a preservar la fertilidad?
Las investigaciones sugieren que las barreras antiadherentes pueden reducir la formación de adherencias posoperatorias después de una cirugía de endometriosis. En un ensayo controlado aleatorizado en el que participaron 32 mujeres sometidas a cirugía laparoscópica por endometriosis severa, el 75 % de las mujeres tratadas con una barrera antiadherente de celulosa oxidada regenerada no presentaron adherencias en una segunda laparoscopia, en comparación con el 12.5 % de las mujeres que se sometieron a cirugía sin la barrera (Mais et al., 1995).
Sin embargo, una menor cantidad de adherencias no necesariamente se traduce en mayores tasas de embarazo o de nacidos vivos. Una revisión Cochrane de 19 ensayos controlados aleatorizados en los que participaron 1,316 mujeres encontró cierta evidencia de que algunas barreras pueden reducir la formación de adherencias después de una cirugía ginecológica, pero ninguno de los estudios incluidos informó resultados sobre nacidos vivos, y la evidencia sobre el embarazo clínico fue muy limitada (Ahmad et al., 2020).
Por esta razón, una barrera antiadherente no debe considerarse una garantía de preservación de la fertilidad. En cambio, reducir las adherencias posoperatorias puede formar parte de un enfoque más amplio de la cirugía de endometriosis orientada a preservar la fertilidad, especialmente cuando la intervención afecta los ovarios, las trompas de Falopio o los tejidos pélvicos circundantes.
La cirugía orientada a preservar la fertilidad implica más que el uso de una barrera
Una barrera antiadherente es solo una herramienta potencial.
Una técnica quirúrgica cuidadosa sigue siendo fundamental para reducir las lesiones en los tejidos y preservar la anatomía reproductiva. Dependiendo de la intervención, esto puede incluir una manipulación delicada de los tejidos, un control cuidadoso del sangrado, la reducción al mínimo de traumatismos innecesarios en los tejidos y un uso prudente de la energía quirúrgica.
Esto puede ser especialmente importante al tratar endometriomas ováricos. La cirugía que afecta al ovario requiere una consideración cuidadosa, ya que el tejido ovárico sano y la reserva ovárica pueden ser importantes para la fertilidad futura.
Por esta razón, la prevención de adherencias debe considerarse como parte de la estrategia quirúrgica general y no como una solución independiente.
Preguntas que debe hacer antes de una cirugía de endometriosis
Si está considerando someterse a una cirugía y desea quedar embarazada en el futuro, puede hacerle las siguientes preguntas a su especialista en endometriosis:
- ¿La cirugía afectará mis ovarios o mis trompas de Falopio?
- ¿Ya tengo adherencias que afectan mis órganos reproductivos?
- ¿Cómo se preservará el tejido ovárico sano?
- ¿Qué técnicas utiliza para reducir las adherencias posoperatorias?
- ¿Sería apropiado utilizar una barrera antiadherente en mi caso?
- ¿Debería evaluarse mi reserva ovárica antes de la cirugía?
- ¿Debería consultar a un especialista en fertilidad antes del tratamiento?
Estas conversaciones pueden ser especialmente importantes para las pacientes con endometriomas ováricos, adherencias extensas, cirugías ováricas previas o dificultades de fertilidad.
Especialista en endometriosis con enfoque en la fertilidad
En New York Gynecology Surgery & Endometriosis (NYGSE), el tratamiento de la endometriosis se individualiza según los síntomas, la anatomía, la extensión de la enfermedad, los tratamientos previos y los objetivos reproductivos de cada paciente.
Cuando la fertilidad futura es importante, la planificación quirúrgica puede incluir la preservación del tejido ovárico sano, la restauración de la anatomía pélvica cuando sea posible, la reducción al mínimo de traumatismos innecesarios en los tejidos y la consideración de estrategias para reducir las adherencias posoperatorias.
Las barreras antiadherentes pueden desempeñar un papel en determinados casos, pero son solo una parte de este enfoque. Hablar sobre sus objetivos de fertilidad futura con su especialista en endometriosis antes de la cirugía puede ayudar a garantizar que estos objetivos se tengan en cuenta al desarrollar su plan de tratamiento.
Referencias
Ahmad, G., Kim, K., Thompson, M., Agarwal, P., O’Flynn, H., Hindocha, A., & Watson, A. (2020). Barrier agents for adhesion prevention after gynaecological surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020(3), CD000475. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000475.pub4
American Society for Reproductive Medicine. (2019). Postoperative adhesions in gynecologic surgery: A committee opinion. Fertility and Sterility, 112(3), 458–463. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31446904/
Keckstein, J., Becker, C. M., Canis, M., Feki, A., Grimbizis, G. F., Hummelshoj, L., Nisolle, M., Roman, H., Saridogan, E., Tanos, V., Tomassetti, C., Ulrich, U. A., Vermeulen, N., & De Wilde, R. L. (2020). Recommendations for the surgical treatment of endometriosis. Part 2: Deep endometriosis. Human Reproduction Open, 2020(1), hoaa002. https://doi.org/10.1093/hropen/hoaa002
Mais, V., Ajossa, S., Marongiu, D., Peiretti, R. F., Guerriero, S., & Melis, G. B. (1995). Reduction of adhesion reformation after laparoscopic endometriosis surgery: A randomized trial with an oxidized regenerated cellulose absorbable barrier. Obstetrics & Gynecology, 86(4), 512–515. https://doi.org/10.1016/0029-7844(95)00241-I
